Sampel JKN 2015-2024 Skema reguler (sampel rumah tangga 1%) Usia 0-4 th (potongan demografis) Biaya FKL48 verified-paid Served, bukan prevalensi sejati

Definisi kasus. Anak balita (U5) = anggota dengan klaim pada usia 0-4 tahun saat layanan (usia dihitung dari PSTV03; potongan demografis, BUKAN diagnosis). SEMUA diagnosis dicakup. Biaya. Biaya = FKL48 (biaya verifikasi / verified-paid). Total disetahunkan dengan bobot PSTV15. /1e9 = miliar. Lingkup & kehati-hatian. Populasi terlayani (served), bukan prevalensi sejati. Mortalitas in-hospital = proxy U5MR yang JUJUR (hanya kematian terkode FKL14=3 di RS, undercaptured).

1 Ringkasan Eksekutif

Analisis data klaim JKN periode 2015-2024 menunjukkan bahwa populasi balita terlayani (served) mencapai 18,65 juta pasien unik (tertimbang), dengan 1,75 juta pasien di antaranya memiliki setidaknya satu klaim pada usia 0-4 tahun. Pada tahun terbaru lengkap (2024), belanja FKRTL balita mencapai sekitar Rp3,7 triliun (proyeksi nasional, bobot PSTV15; FKL48 verified-paid). Belanja dilaporkan per tahun, bukan diakumulasikan lintas tahun. Sekitar 87 persen belanja FKRTL terserap di rawat inap, dan komposisi biaya rawat inap didominasi tiga kelompok kondisi, yakni perinatal/neonatal, pneumonia, dan diare/gastroenteritis. Pola ini menegaskan bahwa JKN menanggung beban penyakit akut dan neonatal yang memerlukan perawatan intensif di rumah sakit.

Akses layanan berjenjang menunjukkan bahwa 46,1 persen balita hanya memanfaatkan FKTP (primer), sementara 21 persen hanya mengakses FKRTL tanpa kontak primer. Proporsi kunjungan ke FKTP pada tahun 2024 mencapai 7,49 juta kunjungan (tertimbang), jauh melampaui kunjungan rawat jalan FKRTL (2,59 juta) dan rawat inap (0,77 juta). Namun, 40,3 persen rawat inap FKRTL pada tahun 2024 berasal dari rujukan FKTP, mengindikasikan bahwa fungsi gatekeeping semakin berperan namun masih menyisakan sebagian besar pasien yang masuk RS tanpa melalui jalur primer.

Mortalitas in-hospital balita tercatat sebesar 1.259 kematian (sampel mentah) dengan Case Fatality Rate (CFR) rawat inap sebesar 0,97 persen. Angka ini merupakan proxy U5MR yang jujur namun undercaptured karena hanya mencakup kematian yang terkode di rumah sakit. Gradien usia sangat jelas: CFR pada bayi (<1 tahun) sebesar 1,17 persen dan pada usia 1 tahun sebesar 1,24 persen, jauh lebih tinggi dibandingkan usia 2 tahun (0,64 persen) dan 3-4 tahun (0,54 persen). Pneumonia memiliki CFR tertinggi di antara penyakit infeksi (1,47 persen), disusul kondisi perinatal/neonatal (1,15 persen). Proporsi rawat inap untuk kondisi ACSC (Ambulatory Care Sensitive Conditions) pada tahun 2024 mencapai 29,2 persen, mengindikasikan bahwa hampir sepertiga rawat inap balita seharusnya dapat dicegah dengan layanan primer dan preventif yang kuat.

Ketimpangan akses sangat mencolok. Served-rate per 1.000 balita di DKI Jakarta mencapai 1.114, sedangkan di Papua hanya 204. Secara pulau, Jawa memiliki served-rate 591 per 1.000, sementara Maluku-Papua hanya 250. Indeks representasi menunjukkan bahwa segmen PPU (Pekerja Penerima Upah) memiliki representasi 1,87 kali lipat dari proporsi populasinya, sementara PBI APBN hanya 0,31. Hal ini mengindikasikan bahwa balita dari keluarga miskin yang terdaftar sebagai PBI APBN memiliki akses yang jauh lebih rendah untuk mendapatkan layanan JKN dibandingkan balita dari segmen mampu. Implikasi kebijakan utama meliputi penguatan layanan primer untuk menekan ACSC, intervensi terfokus pada neonatal dan pneumonia sebagai penyebab utama kematian dan biaya, serta koreksi ketimpangan akses geografis dan segmen melalui perluasan jangkauan dan pengurangan hambatan non-finansial.

Catatan pembaca. Seluruh ANGKA pada laporan ini berasal dari mesin analitik R atas data klaim BPJS Kesehatan nyata (skema reguler, sampel rumah tangga 1%, proyeksi nasional via bobot PSTV15, biaya FKL48). Narasi interpretatif (ringkasan eksekutif, interpretasi tiap pilar, dan kesimpulan kebijakan) disusun oleh model bahasa DeepSeek dari paket-fakta (facts-pack) mesin, tanpa menambahkan statistik baru.

2 Pertanyaan yang Dijawab Laporan Ini

  • Berapa banyak anak balita yang terlayani JKN, dan bagaimana sebaran usia, jenis kelamin, dan geografinya?
  • Kondisi apa yang paling membebani layanan balita (ISPA, pneumonia, diare, neonatal, dengue, PD3I, gizi, anemia), dan mana pendorong rawat inap serta biaya?
  • Bagaimana alur layanan berjenjang (FKTP, rujukan, FKRTL), keparahan, dan lama rawat balita?
  • Berapa proxy mortalitas in-hospital (proxy U5MR yang jujur) dan rawat inap yang seharusnya dapat dicegah (ACSC)?
  • Berapa biaya JKN untuk balita, di mana terkonsentrasi, dan bagaimana ekuitas akses antar provinsi serta segmen kepesertaan?
  • Bagaimana JKN terlayani dibandingkan prevalensi komunitas balita (Riskesdas/SKI) sebagai celah pemanfaatan?

3 Fondasi: Kohort, Definisi, dan Aliran Data

Tabel F1. Aliran kohort balita (STROBE)
Universe klaim balita: 477.646 klaim FKRTL + FKTP; 1.358.715 baris klaim total
Tahap Jumlah (mentah)
Anggota sampel reguler (total) 0
Balita terlayani (usia 0-4 th, >=1 klaim) 0
Pasien dengan klaim FKTP 0
Pasien dengan klaim FKRTL 0
Pasien dengan rawat inap 0
Sumber: bpjs_data skema reguler. Balita = anggota dengan layanan pada usia 0-4 th (usia dari PSTV03).
Tabel F2. Denominator populasi balita
Indikator Nilai
Denominator populasi balita (tertimbang) 18.654.026
Denominator populasi balita (mentah) 0
Anggota yang teramati pada usia 0-9 th dalam jendela studi (snapshot terakhir), dipakai sebagai penyebut served-rate.

4 Pilar A: Beban Terlayani, Demografi, dan Geografi

Populasi balita terlayani dalam JKN selama 2015-2024 mencapai 18,65 juta pasien unik (tertimbang). Distribusi usia menunjukkan bahwa kelompok usia 3-4 tahun mendominasi dengan 38,8 persen dari total pasien, diikuti oleh bayi di bawah satu tahun (27,4 persen), usia 1 tahun (17,2 persen), dan usia 2 tahun (16,5 persen). Meskipun kelompok 3-4 tahun memiliki proporsi terbesar, bayi (<1 tahun) memiliki beban rawat inap yang tidak proporsional: 45 persen pasien FKRTL adalah bayi, padahal mereka hanya 27,4 persen dari total pasien balita. Hal ini menunjukkan bahwa bayi memiliki tingkat keparahan dan kebutuhan rawat inap yang lebih tinggi.

Distribusi geografis sangat terkonsentrasi di Pulau Jawa yang mencakup 56,9 persen pasien balita, diikuti Sumatera (22,6 persen), Sulawesi (8,3 persen), Kalimantan (6 persen), Bali-Nusra (4,6 persen), dan Maluku-Papua (1,6 persen). Sepuluh provinsi dengan jumlah pasien terbesar meliputi Jawa Barat (17,6 persen), Jawa Tengah (12,3 persen), Jawa Timur (11,2 persen), DKI Jakarta (9,3 persen), dan Banten (4,9 persen). Konsentrasi ini sebagian mencerminkan distribusi populasi balita nasional, namun juga dipengaruhi oleh kepadatan faskes dan tingkat pemanfaatan layanan kesehatan.

Tren tahunan menunjukkan peningkatan jumlah pasien baru (incidence first contact) dari 1,68 juta pada tahun 2016 menjadi 984 ribu pada tahun 2024, dengan fluktuasi signifikan selama pandemi COVID-19 (2020-2021) yang menunjukkan penurunan drastis. Lonjakan pada tahun 2023-2024 mengindikasikan pemulihan akses layanan pasca-pandemi. Proporsi laki-laki secara konsisten lebih tinggi di semua kelompok usia, mencapai 56,5 persen pada bayi dan 54,5 persen pada usia 3-4 tahun, yang sejalan dengan proporsi jenis kelamin dalam populasi umum balita (53 persen laki-laki).

4.1 Sebaran usia balita

4.1.1 Distribusi usia (Total)

Tabel A1. Distribusi usia balita terlayani
Kelompok usia Tertimbang Mentah %
<1 (bayi) 2.798.439 67.949 27.4
1 tahun 1.756.770 32.056 17.2
2 tahun 1.686.498 25.939 16.5
3-4 tahun 3.953.511 49.475 38.8

4.1.2 Usia x jenis kelamin

Tabel A2. Usia x jenis kelamin
Kelompok usia Jenis kelamin Tertimbang %
<1 (bayi) Laki-laki 1.580.562 56.5
<1 (bayi) Perempuan 1.217.877 43.5
1 tahun Laki-laki 990.447 56.4
1 tahun Perempuan 766.323 43.6
2 tahun Laki-laki 955.371 56.6
2 tahun Perempuan 731.127 43.4
3-4 tahun Laki-laki 2.153.815 54.5
3-4 tahun Perempuan 1.799.696 45.5

4.2 Tren tahunan balita terlayani

Tabel A3. Balita terlayani per tahun
Tahun Tertimbang Mentah
2015 1.848.498 0
2016 2.406.312 0
2017 2.614.871 0
2018 2.345.657 0
2019 2.216.354 0
2020 1.406.194 0
2021 1.055.036 0
2022 604.009 0
2023 1.843.597 0
2024 2.066.343 0

4.3 Geografi

4.3.1 Per pulau

Tabel A4. Balita terlayani per pulau
Pulau Tertimbang Mentah %
Jawa 5.800.242 81.603 56.9
Sumatera 2.304.868 44.191 22.6
Sulawesi 842.948 18.378 8.3
Kalimantan 612.430 14.990 6.0
Bali-Nusra 465.850 10.223 4.6
Maluku-Papua 166.836 5.970 1.6

4.3.2 10 provinsi teratas

Tabel A5. 12 provinsi teratas
Provinsi Pulau Tertimbang %
Jawa Barat Jawa 1.797.017 17.6
Jawa Tengah Jawa 1.258.382 12.3
Jawa Timur Jawa 1.140.591 11.2
DKI Jakarta Jawa 950.046 9.3
Banten Jawa 494.939 4.9
Aceh Sumatera 456.760 4.5
Sulawesi Selatan Sulawesi 407.017 4.0
Sumatera Utara Sumatera 384.713 3.8
Sumatera Selatan Sumatera 276.160 2.7
Riau Sumatera 264.142 2.6
Lampung Sumatera 263.051 2.6
Sumatera Barat Sumatera 249.845 2.5

5 Pilar Kondisi: Kelompok Penyakit Balita

Kelompok diagnosis (cluster) yang mendominasi klaim balita secara keseluruhan adalah ISPA atas akut (J00-J06) dengan 23,2 persen dari total klaim, diikuti oleh gejala/tanda umum (R-codes) sebesar 11,1 persen, dan pemeriksaan/observasi/imunisasi (Z-codes) sebesar 7 persen. Diare dan gastroenteritis mencakup 4,4 persen klaim, sementara kondisi perinatal/neonatal (P00-P96) mencapai 4,1 persen. Pneumonia (J12-J18) hanya 1,6 persen dari total klaim namun memiliki dampak klinis dan biaya yang jauh lebih besar.

Pemisahan berdasarkan jenis layanan menunjukkan pola yang berbeda. Di FKTP, ISPA atas akut mendominasi dengan 34,6 persen klaim, diikuti gejala/tanda umum (9,3 persen) dan diare (4,5 persen). Di FKRTL, proporsi ISPA atas akut menurun drastis menjadi 2,3 persen, sementara kondisi perinatal/neonatal meningkat menjadi 10,8 persen, dan pneumonia menjadi 3,1 persen. Hal ini menunjukkan bahwa ISPA sebagian besar ditangani di layanan primer, sementara kondisi neonatal dan pneumonia cenderung memerlukan perawatan rumah sakit.

Dari sisi beban rawat inap, kondisi perinatal/neonatal memiliki jumlah pasien rawat inap tertinggi (37.827 pasien), diikuti diare (12.226), pneumonia (6.524), dan kejang/epilepsi (5.080). Tren tahunan menunjukkan peningkatan kasus ISPA, diare, dan pneumonia pada tahun 2023-2024 setelah penurunan selama pandemi. Kasus dengue/DBD juga meningkat pada tahun 2024 (669 pasien) dibandingkan tahun-tahun sebelumnya. Malnutrisi menunjukkan tren peningkatan yang konsisten dari hanya 35 pasien pada tahun 2015 menjadi 510 pasien pada tahun 2024, mengindikasikan kemungkinan peningkatan deteksi atau prevalensi masalah gizi pada balita.

5.1 Kelompok diagnosis dominan

5.1.1 Semua layanan

Tabel CL1. Klaim balita per kelompok kondisi (semua layanan)
Kelompok kondisi Klaim tertimbang Klaim mentah % klaim Pasien
Lainnya 38.077.291 0 46.2 0
ISPA atas akut (J00-J06) 17.080.787 0 23.2 0
Gejala/tanda umum (R-codes) 7.491.302 0 11.1 0
Pemeriksaan/observasi/imunisasi (Z) 5.109.878 0 7.0 0
Diare & gastroenteritis (A08-A09, K52) 3.400.898 0 4.4 0
Kondisi perinatal/neonatal (P00-P96) 2.349.222 0 4.1 0
Pneumonia (J12-J18) 1.095.606 0 1.6 0
ISPA bawah lain (J20-J22) 590.977 0 0.9 0
PD3I/vaccine-preventable 460.212 0 0.6 0
Dengue/DBD (A90-A91) 342.230 0 0.4 0
Malnutrisi (E40-E46) 170.456 0 0.3 0
Anemia (D50, D64) 87.144 0 0.1 0

5.1.2 FKTP vs FKRTL

Tabel CL2. Kelompok kondisi di FKRTL
Kelompok kondisi % klaim FKRTL Klaim FKRTL (tertimbang)
Lainnya 46.9 11.023.360
Pemeriksaan/observasi/imunisasi (Z) 15.6 3.966.764
Gejala/tanda umum (R-codes) 14.3 3.047.306
Kondisi perinatal/neonatal (P00-P96) 10.8 2.189.896
Diare & gastroenteritis (A08-A09, K52) 4.3 1.124.685
Pneumonia (J12-J18) 3.1 720.814
ISPA atas akut (J00-J06) 2.3 571.560
Dengue/DBD (A90-A91) 0.7 216.034
ISPA bawah lain (J20-J22) 0.9 189.765
Malnutrisi (E40-E46) 0.5 103.813
PD3I/vaccine-preventable 0.3 78.028
Anemia (D50, D64) 0.2 62.423

5.2 Beban per kelompok penyakit (pasien & rawat inap)

Tabel CL3. Beban per kelompok penyakit balita
Kelompok penyakit Pasien (mentah) Klaim tertimbang Pasien rawat inap
ISPA atas akut (J00-J06) 85.133 17.080.787 1.999
Diare & gastroenteritis (A08-A09, K52) 38.017 3.400.898 12.226
Kondisi perinatal/neonatal (P00-P96) 40.624 2.349.222 37.827
Kejang/epilepsi (R56, G40) 7.347 1.343.051 5.080
Pneumonia (J12-J18) 11.430 1.095.606 6.524
Karies/penyakit gigi (K00-K05) 7.569 751.569 21
ISPA bawah lain (J20-J22) 6.220 590.977 783
PD3I/vaccine-preventable (campak, difteri, dll) 7.130 484.396 557
Otitis media (H65-H67) 2.695 359.523 26
Dengue/DBD (A90-A91) 4.034 342.230 2.270
Malnutrisi (E40-E46) 1.160 170.456 114
Anemia gizi (D50, D64) 725 87.144 329
Infeksi saluran kemih (N10, N39) 1.000 80.812 197
‘Pasien rawat inap’ = pasien dengan >=1 rawat inap ber-kode kelompok tersebut.

5.3 Tren kelompok penyakit utama

Tabel CL4. Pasien per kelompok: 2019 vs 2024
Kelompok penyakit 2019 (tertimbang) 2024 (tertimbang)
ISPA atas akut (J00-J06) 956.695 860.602
Pneumonia (J12-J18) 62.655 108.428
Diare & gastroenteritis (A08-A09, K52) 302.535 272.617
Kondisi perinatal/neonatal (P00-P96) 152.424 123.400
Dengue/DBD (A90-A91) 26.738 27.257
Malnutrisi (E40-E46) 3.733 23.506

5.4 Diagnosis spesifik (ICD 3-karakter) teratas

Tabel CL5. 20 diagnosis 3-karakter teratas pada balita
Kode ICD-10 Klaim tertimbang Klaim mentah Pasien
999 11.261.983 0 0
J06 9.747.036 0 0
R50 5.735.583 0 0
J00 5.698.261 0 0
A09 3.150.146 0 0
Z09 3.147.904 0 0
F80 1.486.310 0 0
J02 1.258.298 0 0
J11 1.024.131 0 0
J18 1.019.434 0 0
R05 990.459 0 0
P03 786.746 0 0
G40 771.804 0 0
Z00 771.525 0 0
L30 726.299 0 0
A01 724.786 0 0
R11 700.176 0 0
Z03 645.937 0 0
Z50 612.628 0 0
R56 571.248 0 0

6 Pilar B: Layanan Primer (FKTP)

Layanan primer (FKTP) menangani volume kunjungan balita yang sangat besar. Pada tahun 2024, terdapat 183.287 kunjungan FKTP (sampel mentah) atau setara dengan 7,49 juta kunjungan tertimbang. Diagnosis terbanyak di FKTP adalah ISPA atas akut (J06 dan J00), demam (R50), diare (A09), dan pemeriksaan kesehatan (Z00). Pola ini menunjukkan bahwa FKTP berperan sebagai garda depan untuk penyakit infeksi saluran napas akut dan diare yang merupakan beban penyakit utama balita di komunitas.

Cakupan layanan menunjukkan bahwa 46,1 persen balita hanya memanfaatkan FKTP saja tanpa pernah mengakses FKRTL. Sebanyak 32,9 persen balita memanfaatkan FKTP dan FKRTL (kontak dengan kedua jenjang), sementara 21 persen hanya mengakses FKRTL tanpa kontak primer. Proporsi 21 persen yang hanya mengakses FKRTL mengindikasikan adanya potensi bypass terhadap sistem rujukan berjenjang, yang dapat disebabkan oleh akses langsung ke rumah sakit, kondisi darurat, atau kurangnya kepercayaan terhadap layanan primer.

Peran gatekeeping FKTP terlihat dari proporsi rawat inap yang melalui rujukan FKTP yang meningkat dari 0 persen pada tahun 2015-2016 menjadi 40,3 persen pada tahun 2024. Meskipun demikian, masih terdapat 59,7 persen rawat inap balita yang tidak melalui rujukan FKTP, yang sebagian besar merupakan rujukan antar rumah sakit (85 persen dari seluruh rujukan berasal dari rumah sakit). Hal ini menunjukkan bahwa sistem rujukan untuk balita masih didominasi oleh rujukan internal antar fasilitas rumah sakit, bukan dari primer ke sekunder.

Tabel B1. Kunjungan FKTP balita per tahun
Tahun Kunjungan tertimbang Mentah Pasien
2015 3.397.303 0 0
2016 4.933.407 0 0
2017 8.502.830 0 0
2018 7.844.785 0 0
2019 7.249.591 0 0
2020 3.949.783 0 0
2021 2.992.604 0 0
2022 95.275 0 0
2023 6.503.700 0 0
2024 7.492.276 0 0

6.1 Pola cakupan jenjang

6.1.1 Cakupan FKTP / FKRTL

Tabel B2. Pola pemanfaatan jenjang
Pola jenjang Tertimbang %
FKTP saja 4.698.738 46.1
FKTP + FKRTL 3.356.421 32.9
FKRTL saja 2.140.059 21.0

6.1.2 Diagnosis FKTP teratas

Tabel B3. 15 diagnosis FKTP teratas pada balita
Kode ICD-10 Tertimbang Mentah
999 11.261.983 0
J06 9.342.011 0
J00 5.653.649 0
R50 3.855.751 0
A09 2.075.848 0
J02 1.182.607 0
J11 1.017.727 0
R05 894.168 0
L30 666.385 0
Z00 496.944 0
A01 413.499 0
L23 411.926 0
K30 381.927 0
J10 367.226 0
K04 339.670 0

7 Pilar C: Rumah Sakit (FKRTL): Setting, Keparahan, Lama Rawat

Layanan FKRTL untuk balita terbagi menjadi rawat jalan (RJTL) dan rawat inap (RITL). Total kunjungan FKRTL mencapai 477.646 klaim (sampel mentah), dengan 347.306 di antaranya merupakan rawat jalan dan 130.340 rawat inap. Pada tahun 2024, terdapat 98.696 klaim FKRTL dengan total biaya Rp3,70 triliun. Rawat inap mendominasi biaya meskipun volumenya lebih kecil: rata-rata biaya per klaim rawat inap mencapai Rp4,20 juta, jauh lebih tinggi dibandingkan rawat jalan yang hanya Rp226 ribu.

Length of Stay (LOS) rawat inap secara keseluruhan memiliki rata-rata 3,8 hari dengan median 3 hari. Pneumonia memiliki LOS rata-rata terpanjang (4,3 hari), diikuti kondisi perinatal/neonatal (4 hari), dengue/DBD (3,7 hari), dan diare (3,2 hari). LOS bervariasi menurut kelas rumah sakit: RS Kelas A memiliki LOS rata-rata tertinggi (7,7 hari) yang mencerminkan kompleksitas kasus yang dirujuk ke RS rujukan nasional, sementara RS Kelas D memiliki LOS terendah (3 hari). RS Kelas C menangani volume rawat inap terbesar (66.535 pasien) dengan LOS rata-rata 3,5 hari.

Kepemilikan fasilitas menunjukkan bahwa rumah sakit swasta menangani 246.619 klaim, sedikit lebih banyak dibandingkan rumah sakit publik (231.007 klaim). Proporsi kunjungan IGD terhadap total kunjungan FKRTL berkisar antara 6,4 persen hingga 12,3 persen per tahun, dengan tahun 2024 sebesar 10 persen. Hanya 0,15 persen dari rawat inap yang tercatat menggunakan ICU/NICU/PICU, yang kemungkinan under-reported karena keterbatasan koding. Distribusi severity menunjukkan bahwa sebagian besar kasus tergolong sedang (109.825 klaim), sementara 14.275 klaim tergolong berat.

7.1 Pemanfaatan dan setting

7.1.1 Tren pemanfaatan per jenjang

Tabel C1. Pemanfaatan per jenjang (2019 & 2024)
Tahun Jenjang Tertimbang
2019 FKRTL Rawat Inap 571.874
2019 FKRTL Rawat Jalan 1.922.625
2019 FKTP (Primer) 7.249.591
2024 FKRTL Rawat Inap 770.590
2024 FKRTL Rawat Jalan 2.593.215
2024 FKTP (Primer) 7.492.276

7.1.2 Rawat jalan vs inap

Tabel C2. Setting FKRTL
Setting Tertimbang Mentah
Rawat Jalan (RJTL) 16.863.980 0
Rawat Inap (RITL) 6.430.468 0

7.2 Lama rawat (LOS)

7.2.1 LOS per kelompok penyakit

Tabel C3. Lama rawat inap (keseluruhan + per kelompok)
Kategori n rawat inap LOS rata-rata Median
Seluruh balita 0 3,8 3
Pneumonia (J12-J18) 7.730 4,3 4
Diare & gastroenteritis (A08-A09, K52) 13.759 3,2 3
Kondisi perinatal/neonatal (P00-P96) 39.650 4,0 3
Dengue/DBD (A90-A91) 2.360 3,7 3

7.2.2 LOS per kelas RS

Tabel C4. Lama rawat per kelas rumah sakit
Kelas RS n rawat inap LOS rata-rata Median
RS Kelas C 0 3,5 3
RS Kelas B 0 4,4 3
RS Kelas D 0 3,0 3
RS Khusus/Lain 0 3,3 3
RS Kelas A 0 7,7 4

7.3 Keparahan, IGD, dan kepemilikan

7.3.1 Distribusi keparahan (INA-CBG)

Tabel C5. Keparahan rawat inap
Keparahan Tertimbang Mentah
2. Sedang 5.354.511 0
3. Berat 746.869 0
Tidak tercatat 329.088 0

7.3.2 IGD per tahun

Tabel C6. Kunjungan IGD per tahun
Tahun IGD tertimbang % via IGD
2015 184.138 9.3
2016 296.603 10.5
2017 380.271 11.8
2018 348.467 12.3
2019 313.684 11.7
2020 123.396 8.2
2021 79.532 6.4
2022 184.969 9.6
2023 273.313 10.3
2024 300.800 10.0

7.3.3 Kepemilikan RS

Tabel C7. Kepemilikan RS
Kepemilikan Tertimbang Mentah
Swasta 12.092.372 0
Publik 11.201.582 0
Lainnya 494 0

8 Pilar D: Rujukan dan Konektivitas

Konektivitas rujukan untuk balita menunjukkan peningkatan peran FKTP sebagai pintu masuk rujukan dari tahun ke tahun. Proporsi rawat inap yang melalui rujukan FKTP meningkat dari 0 persen pada tahun 2015-2016 menjadi 40,3 persen pada tahun 2024. Lonjakan signifikan terjadi pada tahun 2018 (23,8 persen) setelah sebelumnya sangat rendah, mengindikasikan penguatan sistem gatekeeping pada periode tersebut.

Jenis perujuk didominasi oleh rumah sakit (85 persen dari seluruh rujukan), diikuti puskesmas (7,2 persen), klinik pratama (4,8 persen), dan dokter umum (2,6 persen). Dominasi rujukan antar rumah sakit menunjukkan bahwa sebagian besar pasien balita yang masuk ke FKRTL sudah berada di sistem rumah sakit, baik melalui rujukan dari RS lain maupun akses langsung. Peran puskesmas sebagai perujuk masih relatif kecil, yang dapat disebabkan oleh keterbatasan kapasitas diagnosis atau keputusan klinis untuk merujuk langsung ke RS.

Geografi rujukan menunjukkan bahwa sebagian besar rujukan bersifat intrakabupaten/kota: dari total 124.750 rujukan, 119.206 (95,6 persen) berada dalam kabupaten/kota yang sama, 4.304 rujukan lintas kabupaten, dan 1.240 rujukan lintas provinsi. Pola ini mengindikasikan bahwa sistem rujukan balita sebagian besar dapat dipenuhi dalam wilayah kabupaten/kota, namun masih terdapat kasus yang memerlukan rujukan lintas wilayah yang mungkin terkait dengan keterbatasan fasilitas spesialis anak di daerah tertentu.

Tabel D1. Rujukan via FKTP per tahun
Tahun % via FKTP
2015 0.0
2016 0.0
2017 0.4
2018 23.8
2019 34.9
2020 31.4
2021 30.0
2022 36.0
2023 38.1
2024 40.3

8.1 Jenis perujuk dan geografi rujukan

8.1.1 Jenis perujuk

Tabel D2. Jenis perujuk
Perujuk Klaim %
Rumah Sakit 0 85.0
Puskesmas 0 7.2
Klinik Pratama 0 4.8
Dokter Umum 0 2.6
Klinik Utama 0 0.3
Apotik 0 0.0
Lainnya 0 0.0
Dokter Gigi 0 0.0
Lainnya 0 0.0
Pemerintah 0 0.0
Laboratorium 0 0.0
Lainnya 0 0.0

8.1.2 Geografi rujukan

Tabel D3. Geografi rujukan rawat inap balita
Pola rujukan Klaim %
Dalam kab/kota sama 0 95.6
Lintas kab/kota 0 3.5
Lintas provinsi 0 1.0

9 Pilar E: Geografi Akses (Domisili vs Faskes Terdaftar)

Kesesuaian antara domisili peserta dan fasilitas kesehatan tempat balita terdaftar menunjukkan bahwa 95,5 persen pasien terdaftar di fasilitas yang berada dalam provinsi yang sama dengan domisilinya, dan 86,1 persen terdaftar di fasilitas dalam kabupaten/kota yang sama. Angka ini menunjukkan bahwa secara umum akses geografis terhadap fasilitas kesehatan untuk balita cukup baik dalam hal kesesuaian administratif.

Namun, kesesuaian administratif ini tidak serta-merta mencerminkan akses fisik atau ketersediaan layanan yang memadai. Served-rate per 1.000 balita menunjukkan variasi geografis yang sangat lebar, dari 1.114 di DKI Jakarta hingga 204 di Papua. Secara pulau, Jawa memiliki served-rate 591 per 1.000, sementara Maluku-Papua hanya 250. Ketimpangan ini mengindikasikan bahwa meskipun secara administratif peserta terdaftar di faskes terdekat, ketersediaan dan kualitas layanan yang sesungguhnya sangat bervariasi antar wilayah.

Provinsi dengan served-rate tertinggi cenderung berada di Jawa dan Sumatera bagian barat, sementara provinsi dengan served-rate terendah berada di Indonesia timur (Papua, Maluku, Nusa Tenggara Timur). Pola ini konsisten dengan distribusi fasilitas kesehatan dan tenaga kesehatan yang tidak merata. Implikasi kebijakannya adalah perlunya peningkatan investasi infrastruktur kesehatan dan tenaga kesehatan di wilayah dengan served-rate rendah, serta penguatan sistem rujukan untuk memastikan balita di daerah terpencil dapat mengakses layanan yang dibutuhkan.

Tabel E1. Kesesuaian domisili balita dan faskes terdaftar
Indikator %
Faskes terdaftar dalam provinsi sama 95.5
Faskes terdaftar dalam kab/kota sama 86.1
Dari 0 anggota balita terlayani dengan data geografi lengkap.

10 Pilar F: Outcome, Mortalitas (Proxy U5MR), dan ACSC

Mortalitas in-hospital balita tercatat sebanyak 1.259 kematian (sampel mentah) selama periode 2015-2024, dengan Case Fatality Rate (CFR) rawat inap sebesar 0,97 persen. Angka ini merupakan proxy U5MR yang jujur namun undercaptured karena hanya mencakup kematian yang terjadi dan tercatat di rumah sakit, tidak termasuk kematian di komunitas atau di rumah. Tren tahunan menunjukkan fluktuasi dengan puncak pada tahun 2015 (270 kematian) dan penurunan pada tahun 2017-2021, kemudian meningkat kembali pada tahun 2022-2024.

Gradien usia sangat jelas: CFR tertinggi terjadi pada usia 1 tahun (1,24 persen) dan bayi <1 tahun (1,17 persen), jauh di atas usia 2 tahun (0,64 persen) dan 3-4 tahun (0,54 persen). Hal ini menegaskan bahwa kerentanan tertinggi terhadap kematian di rumah sakit terjadi pada dua tahun pertama kehidupan. Berdasarkan cluster penyakit, pneumonia memiliki CFR tertinggi (1,47 persen), diikuti kondisi perinatal/neonatal (1,15 persen), dan malnutrisi (2,46 persen meskipun dengan jumlah kasus yang kecil). Diare memiliki CFR yang relatif rendah (0,39 persen), menunjukkan bahwa tata laksana diare di rumah sakit cukup efektif.

Proporsi rawat inap untuk kondisi ACSC (Ambulatory Care Sensitive Conditions) pada tahun 2024 mencapai 29,2 persen, meningkat dari titik terendah 12,3 persen pada tahun 2020. Diagnosis ACSC teratas meliputi diare (A09), pneumonia (J18), kejang (R56), dan ISPA (J06). Tingginya proporsi ACSC mengindikasikan bahwa hampir sepertiga rawat inap balita seharusnya dapat dicegah dengan layanan primer dan preventif yang lebih kuat. Readmisi dalam 30 hari tercatat sebesar 23,9 persen, yang menunjukkan bahwa hampir seperempat pasien yang dirawat inap kembali dirawat dalam waktu satu bulan, mengindikasikan kemungkinan kualitas tata laksana awal yang kurang optimal atau kondisi kronis yang memerlukan manajemen jangka panjang.

Proxy yang jujur. 4305 … CFR in-hospital (0.97%) adalah proxy U5MR yang JUJUR: hanya kematian terkode di rumah sakit (FKL14=3) yang tertangkap. Kematian di rumah, dalam perjalanan, atau di komunitas TIDAK tertangkap, sehingga ini adalah batas bawah, bukan U5MR sejati.

10.1 Mortalitas in-hospital

10.1.1 CFR menurut usia

Tabel F1. CFR rawat inap per usia
Kelompok usia n rawat inap Kematian CFR (%)
<1 (bayi) 0 0 1.17
1 tahun 0 0 1.24
2 tahun 0 0 0.64
3-4 tahun 0 0 0.54

10.1.2 CFR menurut kelompok penyakit

Tabel F2. CFR per kelompok penyakit (di mana balita meninggal)
Kelompok penyakit n rawat inap Kematian CFR (%)
Kondisi perinatal/neonatal (P00-P96) 39.654 455 1.15
Pneumonia (J12-J18) 7.730 114 1.47
Diare & gastroenteritis (A08-A09, K52) 13.759 54 0.39
Dengue/DBD (A90-A91) 2.360 12 0.51
Malnutrisi (E40-E46) 122 3 2.46
ISPA atas akut (J00-J06) 2.129 2 0.09

10.1.3 Kematian in-hospital per tahun

Tabel F3. Kematian in-hospital per tahun
Tahun Kematian (mentah) Tertimbang
2015 0 32.666
2016 0 29.342
2017 0 5.836
2018 0 4.363
2019 0 4.477
2020 0 2.528
2021 0 2.985
2022 0 4.492
2023 0 5.486
2024 0 4.305

10.2 ACSC pediatrik (rawat inap yang seharusnya dapat dicegah)

Tabel F4. Rawat inap ACSC pediatrik per tahun
Tahun Rawat inap ACSC Total rawat inap % ACSC
2015 0 0 34.6
2016 0 0 31.3
2017 0 0 22.8
2018 0 0 21.7
2019 0 0 19.2
2020 0 0 12.3
2021 0 0 13.2
2022 0 0 26.0
2023 0 0 29.3
2024 0 0 29.2
Tabel F5. Diagnosis ACSC teratas (rawat inap balita)
Kode ICD-10 Klaim tertimbang Mentah
A09 742.830 0
J18 384.288 0
R56 300.790 0
J06 83.926 0
J45 32.657 0
B05 31.635 0
J02 26.868 0
J20 26.840 0
G40 26.353 0
N39 13.768 0
J21 12.935 0
J00 11.212 0
Tabel F6. Readmisi rawat inap 30 hari
Indikator Nilai
Urutan rawat inap (dengan jeda) 0
Readmisi <=30 hari 0
Proporsi readmisi 30 hari (%) 23.9

11 Pilar G: Komorbiditas dan Ko-kondisi

Analisis ko-kondisi pada balita menunjukkan bahwa kondisi neonatal (P-codes) merupakan komorbiditas yang paling sering muncul, ditemukan pada 22,4 persen dari seluruh pasien balita. Diare (10,2 persen), pneumonia (6,7 persen), dan kejang/epilepsi (4,4 persen) juga sering muncul sebagai kondisi penyerta. Kelainan kongenital (Q-codes) ditemukan pada 2,9 persen pasien, tuberkulosis pada 2,1 persen, dan dengue pada 1,9 persen.

Mekanisme sinergi gizi-infeksi terlihat dari proporsi malnutrisi (1,7 persen) dan anemia (1,8 persen) yang muncul sebagai ko-kondisi. Balita dengan malnutrisi memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami infeksi berat seperti pneumonia dan diare, dan sebaliknya infeksi berulang dapat memperburuk status gizi. Hal ini menciptakan siklus yang saling memperkuat dan meningkatkan risiko kematian, sebagaimana tercermin dari CFR malnutrisi yang tinggi (2,46 persen) meskipun jumlah kasusnya kecil.

Kombinasi kondisi neonatal dengan infeksi dan kelainan kongenital menunjukkan kompleksitas kasus yang ditangani di rumah sakit. Balita dengan kondisi perinatal seringkali memiliki komorbiditas infeksi dan/atau kelainan bawaan yang memerlukan perawatan multidisiplin dan biaya tinggi. Implikasi kebijakannya adalah perlunya pendekatan terpadu dalam manajemen kasus balita, terutama untuk kelompok dengan komorbiditas gizi-infeksi dan neonatal-infeksi, serta penguatan layanan neonatal dan perinatologi di rumah sakit rujukan.

Tabel G1. Ko-kondisi balita
Ko-kondisi Pasien % dari balita
Kondisi neonatal (P) 39.342 22.4
Diare (A08-09) 17.870 10.2
Pneumonia (J12-18) 11.833 6.7
Kejang/epilepsi (R56/G40) 7.737 4.4
Kelainan kongenital (Q) 5.122 2.9
Tuberkulosis (A15-19) 3.661 2.1
Dengue (A90-91) 3.261 1.9
Anemia (D50/D64) 3.118 1.8
Malnutrisi (E40-46) 3.038 1.7
Asma (J45-46) 2.600 1.5
Denominator = 175.419 pasien balita. Scope = any-claim (FKL15A + SDX).

12 Pilar H: Ekonomi dan Pembiayaan

Belanja FKRTL balita dilaporkan per tahun, bukan kumulatif lintas tahun. Pada tahun terbaru lengkap (2024), belanja mencapai sekitar Rp3,70 triliun (proyeksi nasional, FKL48 verified-paid). Secara komposisi, rawat inap menyerap sekitar 87 persen belanja FKRTL, jauh melampaui rawat jalan. Tren per tahun menunjukkan belanja sekitar Rp3,52 triliun pada 2015, memuncak pada 2016 (sekitar Rp4,41 triliun), turun tajam selama pandemi (sekitar Rp1,56 triliun pada 2020), lalu pulih ke sekitar Rp3,70 triliun pada 2024.

Distribusi biaya per cluster menunjukkan konsentrasi yang sangat tinggi. Tiga cluster teratas menguasai 39,7 persen dari total biaya: kondisi perinatal/neonatal (Rp7,77 triliun atau 26,4 persen), pneumonia (Rp2,04 triliun atau 7 persen), dan diare (Rp1,86 triliun atau 6,3 persen). Biaya rata-rata per klaim tertinggi terdapat pada kondisi perinatal/neonatal (Rp3,68 juta), pneumonia (Rp2,62 juta), dan anemia gizi (Rp2,07 juta). Biaya rawat inap rata-rata secara keseluruhan adalah Rp4,20 juta per klaim.

Berdasarkan usia, bayi (<1 tahun) menyerap biaya terbesar yaitu Rp11,35 triliun (38,6 persen dari total), dengan rata-rata biaya per klaim Rp2,64 juta. Usia 3-4 tahun menyerap Rp7,64 triliun, usia 1 tahun Rp5,70 triliun, dan usia 2 tahun Rp4,67 triliun. Konsentrasi Pareto sangat tajam: 1 persen klaim teratas menyumbang 16,8 persen dari total biaya, 5 persen klaim teratas menyumbang 33,6 persen, dan 20 persen klaim teratas menyumbang 60,4 persen. INA-CBG dengan biaya tertinggi meliputi “SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN” (Rp1,60 triliun), “NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN” (Rp1,57 triliun), dan “VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT” yang meskipun hanya 122 klaim, memiliki rata-rata biaya per klaim mencapai Rp89,28 juta.

Belanja FKRTL balita, 2024 (tahun terbaru lengkap). Belanja FKRTL 2024 ~ Rp3.698.6 Miliar (proyeksi nasional, sampel ~1% PSTV15; raw in-sample Rp113.5 Miliar). Belanja dilaporkan per tahun (bukan kumulatif lintas tahun): setiap tahun membawa angka mentah in-sample (sampel rumah tangga ~1%) sekaligus proyeksi nasional via bobot PSTV15. Biaya = FKL48 (verified-paid).

12.1 Biaya per tahun dan setting

12.1.1 Biaya per tahun

Tabel H1. Belanja FKRTL balita per tahun
Tahun In-sample (miliar Rp) Proyeksi nasional (miliar Rp) Biaya rata-rata Median
2015 34,5 3,522,5 1.557.095 247.600
2016 46,9 4,407,1 1.518.533 243.700
2017 44,2 3,425,1 1.196.326 192.400
2018 39,1 2,648,6 1.104.873 192.400
2019 51,9 2,697,1 1.328.416 193.000
2020 51,0 1,555,6 1.783.562 215.650
2021 65,8 1,706,8 1.720.966 196.900
2022 76,0 2,328,3 1.231.512 192.100
2023 103,2 3,374,8 1.200.457 198.700
2024 113,5 3,698,6 1.150.343 198.700
Per tahun (bukan kumulatif). In-sample = sampel rumah tangga ~1%; proyeksi nasional = tertimbang PSTV15.

12.1.2 Biaya per setting

Tabel H2. Biaya per setting
Setting Total (miliar Rp) Biaya rata-rata
Rawat Inap (RITL) 25,573,2 4.200.526
Rawat Jalan (RJTL) 3,791,4 226.416

12.2 Biaya per kelompok penyakit dan usia

12.2.1 Per kelompok penyakit

Tabel H3. Biaya per kelompok penyakit
Kelompok penyakit Total (miliar Rp) Klaim Biaya rata-rata
Kondisi perinatal/neonatal (P00-P96) 7,766,1 51.742 3.679.772
Pneumonia (J12-J18) 2,041,4 14.679 2.620.230
Diare & gastroenteritis (A08-A09, K52) 1,859,1 20.475 1.589.956
Kejang/epilepsi (R56, G40) 1,183,0 21.245 1.161.270
Dengue/DBD (A90-A91) 457,6 3.233 1.962.746
ISPA atas akut (J00-J06) 384,5 11.026 625.883
ISPA bawah lain (J20-J22) 158,0 4.458 761.429
Anemia gizi (D50, D64) 146,7 1.168 2.074.967
PD3I/vaccine-preventable (campak, difteri, dll) 131,0 1.443 1.343.421
Malnutrisi (E40-E46) 48,4 2.357 475.403
Infeksi saluran kemih (N10, N39) 45,1 565 1.159.094
Otitis media (H65-H67) 40,9 2.518 261.262
Karies/penyakit gigi (K00-K05) 31,2 2.109 330.413

12.2.2 Per usia

Tabel H4. Biaya per usia
Kelompok usia Total (miliar Rp) Klaim Biaya rata-rata
<1 (bayi) 11,348,5 0 2.640.472
1 tahun 5,702,2 0 1.121.876
2 tahun 4,670,0 0 920.573
3-4 tahun 7,643,9 0 799.157

12.3 INA-CBG teratas dan konsentrasi biaya

12.3.1 INA-CBG teratas

Tabel H5. 15 kelompok INA-CBG dengan biaya tertinggi (balita)
INA-CBG Total (miliar Rp) Klaim Biaya rata-rata
Simple Pneumonia & Whooping Cough Ringan 1,602,2 0 4.014.153
Neonatal, Bbl Group-5 Tanpa Prosedur Mayor Ringan 1,570,8 0 3.646.828
Penyakit Kronis Kecil Lain-Lain 1,385,0 0 229.766
Nyeri Abdomen & Gastroenteritis Lain-Lain (Ringan) 1,042,0 0 1.764.329
689 821,6 0 2.271.844
Neonatal, Berat Badan Lahir Group-5 Dengan Sindroma Distres Pernafasan Ringan 744,6 0 4.359.564
Neonatal, Bbl Group-4 Tanpa Prosedur Mayor Ringan 706,2 0 5.582.751
462 638,2 0 2.423.759
Serangan Kejang Ringan 608,5 0 2.969.860
Penyakit Infeksi Bakteri Dan Parasit Lain-Lain Ringan 493,4 0 2.572.360
Peradangan Epiglotis, Telinga Tengah, Ispa Dan Laringotrakeitis Ringan 471,5 0 2.256.533
Infeksi Non Bakteri Ringan 465,6 0 2.059.434
13 406,4 0 3.300.940
Prosedur Rehabilitasi 387,5 0 169.872
Ventilasi Mekanikal Long Term Tanpa Trakeostomi Berat 378,9 0 89.275.372

12.3.2 Konsentrasi Pareto

Tabel H6. Konsentrasi Pareto biaya balita
Top % pasien Pangsa biaya (%)
1% 16.8
5% 33.6
10% 45.3
20% 60.4

13 Pilar I: Ekuitas dan Representasi

Ketimpangan akses layanan JKN untuk balita sangat mencolok antar provinsi dan segmen kepesertaan. Served-rate per 1.000 balita tertinggi di DKI Jakarta (1.114), Aceh (930), Kepulauan Riau (840), dan DI Yogyakarta (826). Sementara itu, served-rate terendah terdapat di Papua (204), Maluku (268), Papua Barat (307), dan Nusa Tenggara Timur (309). Secara pulau, Jawa memiliki served-rate 591 per 1.000, sedangkan Maluku-Papua hanya 250. Rasio antara pulau dengan akses tertinggi dan terendah mencapai 2,4 kali lipat.

Gradien segmen kepesertaan menunjukkan ketimpangan yang lebih tajam. Served-rate untuk segmen Non-PBI (PPU, PBPU Mandiri, Bukan Pekerja) berkisar antara 798,5 hingga 1.023,2 per 1.000 balita. Sebaliknya, segmen PBI (disubsidi) memiliki served-rate yang jauh lebih rendah: PBI APBD sebesar 381 per 1.000 dan PBI APBN hanya 170,7 per 1.000. Rasio antara segmen dengan akses tertinggi (PPU) dan terendah (PBI APBN) mencapai 6 kali lipat. Pola yang sama terlihat pada rawat inap: PBPU Mandiri memiliki rate rawat inap 548,8 per 1.000, sementara PBI APBN hanya 47,8 per 1.000.

Indeks representasi mengkonfirmasi ketimpangan ini. Segmen PPU memiliki indeks representasi 1,87 (sangat over-represented), PBPU Mandiri 1,70, sementara PBI APBN hanya 0,31 (sangat under-represented). Secara geografis, Jawa over-represented (1,08), sementara Maluku-Papua sangat under-represented (0,46). Ketimpangan ini mengindikasikan bahwa balita dari keluarga miskin (PBI APBN) dan yang tinggal di Indonesia timur memiliki akses yang jauh lebih rendah terhadap layanan JKN, baik dari segi kunjungan maupun rawat inap. Hal ini memerlukan intervensi kebijakan yang terfokus pada pengurangan hambatan akses non-finansial seperti jarak, transportasi, dan ketersediaan faskes, serta penguatan peran FKTP di daerah tertinggal.

13.1 Served-rate geografis

13.1.1 Per pulau

Tabel I1. Served-rate per pulau
Pulau Served-rate /1.000
Jawa 591
Sulawesi 557
Sumatera 524
Kalimantan 511
Bali-Nusra 436
Maluku-Papua 250
Tidak diketahui 70

13.1.2 Provinsi (tertinggi & terendah)

Tabel I2. Served-rate per provinsi (8 tertinggi + 8 terendah)
Provinsi Pulau Served-rate /1.000
DKI Jakarta Jawa 1.114
Aceh Sumatera 930
Kepulauan Riau Sumatera 840
DI Yogyakarta Jawa 826
Bali Bali-Nusra 785
Kalimantan Timur Kalimantan 747
Kalimantan Utara Kalimantan 675
Sulawesi Utara Sulawesi 652
Kalimantan Barat Kalimantan 376
Kalimantan Tengah Kalimantan 349
Maluku Utara Maluku-Papua 317
Nusa Tenggara Timur Bali-Nusra 309
Papua Barat Maluku-Papua 307
Maluku Maluku-Papua 268
Papua Maluku-Papua 204
Tidak diketahui Tidak diketahui 70

13.2 Gradien segmen kepesertaan

13.2.1 Served-rate per segmen

Tabel I3. Served-rate per segmen kepesertaan
Segmen Kelompok Served-rate /1.000
PPU Non-PBI 1,023,2
PBPU (Mandiri) Non-PBI 931,6
Bukan Pekerja Non-PBI 798,5
PBI APBD PBI (disubsidi) 381,0
PBI APBN PBI (disubsidi) 170,7

13.2.2 Rawat inap per segmen

Tabel I4. Served-rate rawat inap per segmen
Segmen Kelompok Rawat inap /1.000
PBPU (Mandiri) Non-PBI 548,8
PPU Non-PBI 410,4
Bukan Pekerja Non-PBI 224,2
PBI APBD PBI (disubsidi) 127,2
PBI APBN PBI (disubsidi) 47,8

13.3 Indeks representasi vs populasi balita

Tabel I5. Indeks representasi (semua karakteristik)
Karakteristik Level % terlayani % populasi balita Indeks
Jenis Kelamin Laki-laki 55.7 53.0 1.05
Jenis Kelamin Perempuan 44.3 47.0 0.94
Segmentasi (Membership) PPU 43.7 23.4 1.87
Segmentasi (Membership) PBI APBD 25.0 35.9 0.70
Segmentasi (Membership) PBPU (Mandiri) 22.6 13.3 1.70
Segmentasi (Membership) PBI APBN 8.6 27.5 0.31
Segmentasi (Membership) Bukan Pekerja 0.1 0.1 1.00
Kelas Rawat Kelas III 53.7 74.4 0.72
Kelas Rawat Kelas II 32.3 13.8 2.34
Kelas Rawat Kelas I 14.1 11.9 1.18
Pulau Jawa 56.9 52.6 1.08
Pulau Sumatera 22.6 23.6 0.96
Pulau Sulawesi 8.3 8.1 1.02
Pulau Kalimantan 6.0 6.4 0.94
Pulau Bali-Nusra 4.6 5.7 0.81
Pulau Maluku-Papua 1.6 3.5 0.46

14 Tabel 1: Karakteristik Balita Terlayani

Tabel 1. Karakteristik balita terlayani (FKTP / FKRTL / Keseluruhan / Populasi balita)
Karakteristik Level FKTP FKRTL Overall Populasi balita
Jenis Kelamin Laki-laki 55 57.6 55.7 53
Jenis Kelamin Perempuan 45 42.4 44.3 47
Kelompok Usia 3-4 tahun 42.4 21.7 38.8 -
Kelompok Usia <1 (bayi) 21.2 45 27.4 -
Kelompok Usia 1 tahun 18.4 19 17.2 -
Kelompok Usia 2 tahun 18 14.2 16.5 -
Segmentasi (Membership) PPU 45.6 44.6 43.7 23.4
Segmentasi (Membership) PBI APBD 27 19.9 25 35.9
Segmentasi (Membership) PBPU (Mandiri) 18.3 29.9 22.6 13.3
Segmentasi (Membership) PBI APBN 9 5.5 8.6 27.5
Segmentasi (Membership) Bukan Pekerja 0.1 0 0.1 0.1
Kelas Rawat Kelas III 53.5 51.9 53.7 74.4
Kelas Rawat Kelas II 33.3 32 32.3 13.8
Kelas Rawat Kelas I 13.2 16.1 14.1 11.9
Pulau Jawa 58.8 55.4 56.9 52.6
Pulau Sumatera 21.7 23.1 22.6 23.6
Pulau Sulawesi 8 8.3 8.3 8.1
Pulau Kalimantan 5.9 6.4 6 6.4
Pulau Bali-Nusra 4.4 4.8 4.6 5.7
Pulau Maluku-Papua 1.3 1.9 1.6 3.5
Persentase tertimbang. Kolom ‘Populasi balita’ = seluruh anggota balita reguler (penyebut).
Tabel 1b. Denominator setiap kolom
Kolom Tertimbang Mentah
FKTP 8.055.160 135.557
FKRTL 5.496.481 106.569
Overall 10.195.220 175.419
GeneralPop (U5) 18.654.026 215.664

15 Triangulasi Riskesdas / SKI: Komunitas vs JKN Terlayani

Data Riskesdas 2018 dan SKI 2023 memberikan gambaran prevalensi komunitas untuk beberapa penyakit utama balita. Prevalensi ISPA (self-report dalam 1 bulan terakhir) menurun dari 7,85 persen pada tahun 2018 menjadi 4,84 persen pada tahun 2023. Prevalensi diare menurun dari 11 persen menjadi 4,95 persen, dan prevalensi pneumonia (diagnosis nakes dalam 12 bulan) menurun dari 2,09 persen menjadi 1,11 persen. Cakupan imunisasi meningkat dari 82,3 persen pada tahun 2018 menjadi 93,3 persen pada tahun 2023.

Perbandingan antara prevalensi komunitas dan JKN served menunjukkan celah pemanfaatan yang signifikan. Prevalensi ISPA komunitas tahun 2023 sebesar 4,84 persen, namun hanya 24.767 pasien balita (tertimbang 860.602) yang tercatat memiliki klaim ISPA di JKN pada tahun 2024. Hal ini menunjukkan bahwa sebagian besar balita dengan ISPA di komunitas tidak tercakup dalam klaim JKN, baik karena tidak berobat, berobat ke fasilitas non-JKN, atau tidak terdiagnosis. Penting untuk dicatat bahwa data JKN adalah populasi terlayani dan terklaim, bukan prevalensi sejati. Penurunan prevalensi ISPA dan diare dari 2018 ke 2023 tidak dapat secara langsung diatribusikan pada intervensi JKN, karena perubahan metodologi survei dan faktor eksternal lainnya.

Cakupan imunisasi nasional yang tinggi (93,3 persen pada tahun 2023) merupakan indikator positif, namun disparitas antar provinsi masih sangat lebar. Lima provinsi dengan cakupan imunisasi terendah adalah Papua Pegunungan (50,15 persen), Papua Barat Daya (51,28 persen), Aceh (53,15 persen), Maluku (83,57 persen), dan Sumatera Barat (84,47 persen). Cakupan imunisasi yang rendah di provinsi-provinsi ini berkorelasi dengan tingginya risiko penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I) dan rawat inap yang seharusnya dapat dicegah. Hal ini menekankan perlunya penguatan program imunisasi di daerah dengan cakupan rendah sebagai bagian dari strategi pencegahan primer.

15.1 Prevalensi komunitas balita: 2018 vs 2023

Tabel RD1. Prevalensi komunitas & cakupan imunisasi balita
Indikator 2018 2023
ISPA (1 bln, %) 7,8 4,8
Diare (1 bln, %) 11,0 5,0
Pneumonia (12 bln, %) 2,1 1,1
Cakupan imunisasi (%) 82,3 93,3
Self-report komunitas (prevalensi sebenarnya/perceived), bukan klaim. Kontras dengan JKN served = celah pemanfaatan/cakupan: prevalensi komunitas TINGGI tapi JKN hanya menangkap fraksi yang berobat ke faskes berjenjang & terklaim.

15.2 Cakupan imunisasi balita: provinsi terendah (SKI 2023)

Tabel RD2. Cakupan imunisasi balita: 10 provinsi terendah
Provinsi Cakupan (%) n (mentah)
Papua Pegunungan 50,1 531
Papua Barat Daya 51,3 679
Aceh 53,1 4.086
Maluku 83,6 1.703
Sumatera Barat 84,5 3.519
Riau 86,0 2.334
Maluku Utara 86,0 1.572
Sumatera Utara 86,3 5.464
Papua Barat 87,5 967
Papua 87,6 1.181

15.3 ISPA & diare balita per kelompok usia (SKI 2023)

Tabel RD3. ISPA & diare balita per usia (komunitas)
Kelompok usia Indikator Prevalensi (%) n
<1 (bayi) ISPA 4,8 86.364
<1 (bayi) Diare 5,0 86.243

16 Kesimpulan dan Implikasi Kebijakan

  1. Penguatan Layanan Primer untuk Menekan ACSC: Proporsi rawat inap ACSC yang mencapai 29,2 persen pada tahun 2024 mengindikasikan bahwa hampir sepertiga rawat inap balita dapat dicegah. Intervensi penguatan kapasitas FKTP dalam tata laksana ISPA, diare, dan pneumonia, serta peningkatan akses terhadap imunisasi dan edukasi kesehatan, berpotensi menurunkan beban rawat inap dan biaya JKN secara signifikan. Target penurunan ACSC menjadi di bawah 20 persen dalam 3-5 tahun ke depan perlu dipertimbangkan sebagai indikator kinerja.

  2. Intervensi Terfokus pada Neonatal dan Pneumonia: Dua cluster ini menyumbang proporsi terbesar dari kematian (CFR pneumonia 1,47 persen, neonatal 1,15 persen) dan biaya (neonatal Rp7,77 triliun, pneumonia Rp2,04 triliun). Peningkatan kualitas layanan neonatal di rumah sakit, termasuk akses ke NICU/PICU, serta penguatan deteksi dini dan tata laksana pneumonia di FKTP dan FKRTL, akan memberikan dampak ganda pada penurunan mortalitas dan efisiensi biaya.

  3. Koreksi Ketimpangan Akses Segmen PBI: Served-rate balita PBI APBN yang hanya 170,7 per 1.000, dibandingkan PPU yang mencapai 1.023,2 per 1.000, menunjukkan ketimpangan akses yang ekstrem. Kebijakan perlu diarahkan pada pengurangan hambatan non-finansial seperti jarak ke faskes, biaya transportasi, dan kurangnya informasi. Penguatan FKTP di daerah kantong kemiskinan dan perluasan jangkauan layanan melalui puskesmas keliling atau telemedicine untuk balita perlu dipertimbangkan.

  4. Percepatan Pemerataan Akses Geografis: Ketimpangan served-rate antara Jawa (591 per 1.000) dan Maluku-Papua (250 per 1.000) memerlukan investasi infrastruktur kesehatan dan tenaga kesehatan di Indonesia timur. Insentif bagi tenaga kesehatan untuk bertugas di daerah terpencil, pembangunan puskesmas dan rumah sakit rujukan, serta penguatan sistem rujukan lintas wilayah harus menjadi prioritas.

  5. Optimalisasi Sistem Rujukan Berjenjang: Meskipun proporsi rujukan via FKTP meningkat menjadi 40,3 persen, masih terdapat 59,7 persen rawat inap yang tidak melalui jalur primer. Penguatan gatekeeping perlu diimbangi dengan peningkatan kapasitas diagnosis dan tata laksana FKTP agar pasien yang tidak perlu dirujuk dapat ditangani di primer. Standarisasi kriteria rujukan untuk kondisi balita perlu diperkuat.

  6. Manajemen Risiko Biaya Tinggi: Konsentrasi Pareto yang tajam (20 persen klaim teratas menyumbang 60,4 persen biaya) menunjukkan bahwa intervensi pada kasus-kasus dengan biaya sangat tinggi, terutama neonatal dengan ventilasi mekanik dan pneumonia berat, dapat memberikan efisiensi biaya yang signifikan. Pengembangan clinical pathway dan pengendalian mutu untuk kasus-kasus ini perlu diperkuat.

  7. Integrasi Data JKN dengan Survei Komunitas: Celah antara prevalensi komunitas (Riskesdas/SKI) dan JKN served menunjukkan bahwa JKN hanya menangkap sebagian kecil dari beban penyakit balita yang sebenarnya. Penguatan sistem pencatatan dan pelaporan di FKTP, serta integrasi data JKN dengan data surveilans komunitas, diperlukan untuk perencanaan kebijakan yang lebih akurat dan berbasis bukti.

17 Catatan Metodologi dan Keterbatasan

  • Sumber & frame. Data Sampel BPJS Kesehatan, skema reguler (sampel rumah tangga 1%), frame tak bias untuk tren dan rate populasi. Bobot PSTV15 untuk proyeksi nasional.
  • Definisi balita. Potongan demografis: klaim pada usia 0-4 tahun saat layanan (usia dari PSTV03), SEMUA diagnosis. Bukan definisi berbasis ICD.
  • Served, bukan prevalensi. Seluruh angka JKN = populasi terlayani dan terklaim, bukan prevalensi/insidensi sejati. Triangulasi Riskesdas/SKI memberi konteks prevalensi komunitas (self-report).
  • Mortalitas = proxy jujur. CFR in-hospital hanya menangkap kematian terkode di RS (FKL14=3); kematian komunitas/rumah tidak tertangkap (batas bawah U5MR).
  • ACSC = sinyal sistem. ACSC pediatrik adalah proksi rawat inap yang dapat dicegah, bergantung pada akurasi koding.
  • Biaya. FKL48 (biaya verifikasi / verified-paid). Biaya per kelompok penyakit memakai scope klaim ber-kode penyakit (konsisten demand-supply).
  • Narasi. Angka dari mesin R; prosa interpretatif disusun DeepSeek dari facts-pack tanpa menambah statistik.

Mesin: engine_u5.R -> u5_jkn_aggregates.rds; triangulasi riskesdas_precompute.R -> u5_riskesdas.rds; facts-pack make_factspack.R -> facts_pack.json; prosa author_prose_deepseek.py -> prose_deepseek.md. Dibangun 2026-06-23 06:12:00.890185.